Положение от 26.05.2004 г № Б/Н
Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края
1.Общие положения
1.1.Настоящее "Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края" (далее - Положение) разработано в соответствии с Конституцией Российской Федерации; Гражданским кодексом Российской Федерации; Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (ред. от 30.06.2003); Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (ред. от 23.12.2003); Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (ред. от 05.01.2000), приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.1996 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации"; Законом Ставропольского края от 11.08.1998 N 25-кз "О здравоохранении в Ставропольском крае"; Законом Ставропольского края от 01.08.2000 N 33-кз "О лекарственном обеспечении граждан на территории Ставропольского края"; Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи, утвержденной Постановлением Правительства Ставропольского края от 18.02.2004 N 32-п (с дополнениями и изменениями), постановлением Правительства Ставропольского края от 23.03.2004 N 46-п "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации на территории Ставропольского края", методическими рекомендациями "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации", утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 12.05.1999, и другими нормативно-правовыми актами Российской Федерации и Ставропольского края, регламентирующими взаимоотношения в системе обязательного медицинского страхования.
1.2.Положение устанавливает единые организационные и методические принципы организации и проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края, предоставляемой медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности.
1.3.Положение определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности медицинских учреждений за объем и качество медицинских услуг в соответствии с действующим законодательством и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
1.4.Настоящее Положение отменяет действие ранее принятого на территории Ставропольского края Положения о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного председателем правления краевого фонда обязательного медицинского страхования 01.06.1995.
1.5.Целями настоящего Положения являются:
- защита на территории Ставропольского края права человека на охрану здоровья, гарантированного Конституцией Российской Федерации, законодательством Российской Федерации и Ставропольского края, обеспечение признания, соблюдения этого права на территории края;
- создание механизмов управления КМП, обеспечение взаимодействия участников ВККМП, организаций и граждан, направленного на повышение социальной защищенности граждан в сфере охраны здоровья;
- повышение эффективности ВККМП и мер по защите прав застрахованных граждан в системе ОМС;
- реализация программы по усовершенствованию системы ВККМП на территории Ставропольского края;
- привлечение к участию в управлении КМП врачей и их профессиональных объединений, а также граждан - потребителей медицинских услуг и их объединений;
- обеспечение всеми участниками в системе ВККМП соблюдения гарантий качества медицинской помощи при исполнении договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в системе ОМС.
- разработка мер, направленных на повышение КМП в деятельности медицинских учреждений и СМО, унификацию механизмов ответственности за предоставление медицинской помощи ненадлежащего качества;
- контроль за рациональным использованием ресурсов здравоохранения и финансовых средств ОМС.
2.Основные понятия, характеристики качества медицинской помощи и его гарантий
В настоящем Положении используются следующие понятия и характеристики:
2.1.Медицинская помощь - это комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.
2.2.Медицинская услуга - это мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
2.3.КМП - это свойство взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, т.е. его способностью выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать объективные условия удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой (врачом, отделением, медицинским учреждением).
2.4.Критериями КМП являются:
- адекватность, то есть соответствие оказанной медицинской помощи современным принципам диагностики и лечения данного вида заболевания;
- соблюдение гарантий качества оказания медицинской помощи, представляющих собой взаимные обязательства участников правоотношений в сфере оказания медицинской помощи по обеспечению и (или) контролю за надлежащим КМП;
- эффективность, то есть соответствие затрат за фактически оказанную медицинскую помощь оптимальному для конкретных условий результату;
- отсутствие врачебных ошибок, затрудняющих стабилизацию или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания (исходного патологического процесса), повышающих риск возникновения нового патологического процесса, приводящих к неоптимальному использованию ресурсов медицины, вызывающих неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой;
- иные признаки, позволяющие подтвердить снижение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, оптимальность использования ресурсов медицины и обеспечение удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.
2.5.Медико-экономическая экспертиза - это контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории края порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, осуществляемый экспертами и специалистами СМО и СКФОМС.
2.6.ВЭКМП является профессиональное (врачебное) исследование конкретного случая оказания медицинской помощи, осуществляемое экспертом качества медицинской помощи СМО, СКФОМС, независимыми экспертами самостоятельных экспертных организаций и других ведомств.
2.7.Метаэкспертизой является повторная ЭКМП, проводимая одновременно или после первичной ЭКМП тем же методом оценки КМП, но другим экспертом.
2.8.Врач-эксперт - это врач, имеющий соответствующую квалификацию, специальную подготовку и право для обоснованной оценки профессиональной деятельности другого врача.
2.9.Эксперт-организатор - это врач, осуществляющий первичную или повторную оценку соответствия оказанной помощи условиям договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, организующий экспертизу КМП и обеспечения ее гарантий по одному или по совокупности случаев оказания медицинской помощи, обобщающий результаты ЭКМП для подготовки проекта согласованного управленческого решения по обеспечению пациентов медицинской помощью надлежащего качества.
2.10.Врачебной ошибкой признается действие или бездействие врача при оказании медицинской помощи, которое способствовало или могло способствовать затруднению процесса оказания помощи пациенту (выполнению медицинских технологий), не снизило или увеличило риск прогрессирования исходного заболевания, имеющегося у больного, возникновению нового патологического процесса, привело к неоптимальному использованию ресурсов медицины, неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой (врачом, отделением, медицинским учреждением).
2.11.Исключен
2.12.Негативные следствия врачебных ошибок - аргументированное мнение эксперта о том, какие отрицательные последствия для здоровья пациента или другие последствия наступили, либо был создан необоснованный риск возникновения отрицательных последствий в результате ошибочных действий врача или медицинской подсистемы. Отсутствие обоснования лишает эксперта возможности квалифицировать то или иное неверное, с его точки зрения, действие или бездействие врача или медицинской подсистемы как врачебную ошибку. В экспертной практике выделяют шесть основных направлений обоснования врачебных ошибок.
2.12.1.Следствия для социальных ресурсов применяются для описания следствий врачебной ошибки в тех случаях, когда она явилась причиной или повысила вероятность смерти пациента, инвалидизации пациента, снижения трудовой активности пациента (длительность временной нетрудоспособности) или снижения трудовой активности окружающих пациента людей (уход за больным и т.п.).
2.12.2.Следствия для состояния пациента - применяются для описания следствий врачебной ошибки в тех случаях, когда она привела или с большой степенью вероятности могла привести к прогрессированию заболеваний, состояний, осложнений, существовавших до оказания медицинской помощи больному, или развитию новых заболеваний, состояний и осложнений, появившихся у пациента в процессе оказания медицинской помощи.
2.12.3.Следствия для процесса оказания помощи - применяются для описания следствий врачебной ошибки в тех случаях, когда она привела к затруднению выполнения врачом этапов оказания медицинской помощи: сбора информации о пациенте, постановки диагноза, выбора и проведения лечения, обеспечения преемственности как на данном, так и на последующих этапах оказания медицинской помощи.
2.12.4.Следствия для оценки процесса оказания помощи - применяются для описания следствий врачебной ошибки в тех случаях, когда она привела (могла привести) к затруднению проведения ЭКМП на этапах сбора информации о пациенте, постановки диагноза, выбора и проведения лечения, обеспечения преемственности.
2.12.5.Следствия для ресурсов здравоохранения - применяются для описания следствий врачебной ошибки в тех случаях, когда она привела (могла привести) к перерасходу или недоиспользованию средств, предназначенных для оказания медицинской помощи, включая ресурсы диагностики, лечения, кадровые (врачебные) и общие финансовые ресурсы.
2.12.6.Следствия для управления здравоохранения - применяются для описания следствий врачебной ошибки в тех случаях, когда она привела к затруднению анализа состояния медицинской помощи и принятия решений по его изменению на основе оценки потребности в ресурсах диагностики, лечения, врачебных и общих финансовых ресурсов.
2.13.Ранги тяжести врачебных ошибок. В зависимости от комбинации следствий выделяются четыре ранга тяжести врачебных ошибок:
Первый ранг тяжести - ошибки, наиболее значимыми следствиями которых является влияние на социальные ресурсы.
Второй ранг тяжести - ошибки, наиболее значимыми следствиями которых является влияние на состояние пациента без социальных последствий.
Третий ранг тяжести - ошибки, оказывающие влияние на процесс оказания помощи и/или ресурсы здравоохранения, но без влияния на состояние пациента и социальные ресурсы.
Четвертый ранг тяжести - ошибки, либо затрудняющие оценку процесса оказания помощи, либо оказывающие негативное влияние на управление здравоохранением, но не влияющие на состояние основных компонентов КМП.
2.14.Характеристики КМП:
- медицинская помощь надлежащего качества оказывается квалифицированным врачом и выражается в отсутствии врачебных ошибок;
- медицинская помощь ненадлежащего качества выражается в наличии врачебных ошибок, приводящих к нарушению выполнения медицинских технологий, к дестабилизации или увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышению риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов учреждения здравоохранения, созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.
3.Вневедомственный контроль качества медицинской помощи. Цели и задачи вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Объект контроля
3.1.ВККМП - оценка КМП субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения в пределах своей компетенции.
3.2.Целью осуществления ВККМП является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества и в необходимом объеме.
3.3.Основными задачами ВККМП являются:
- обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи;
- обеспечение единого подхода к вневедомственной оценке КМП на территории края;
- обеспечение контроля за соблюдением гарантий КМП всеми участниками правоотношений в сфере обеспечения медицинской помощи;
- получение полной и достоверной информации о КМП в Ставропольском крае;
- организация ЭКМП и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг;
- выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных последствий, выяснение причин их возникновения, выдача рекомендаций по их предотвращению;
- установление обстоятельств, являющихся основанием для применения мер юридической ответственности к медицинским учреждениям при неисполнении или ненадлежащем исполнении договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг;
- обеспечение единого подхода при использовании результатов ВККМП при разрешении споров между участниками ОМС как в досудебном, так и в судебном порядке.
3.4.Объектом контроля КМП являются случаи оказания медицинской помощи, представляющей собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для застрахованного пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.
4.Участники вневедомственного контроля качества медицинской помощи, их права, обязанности и ответственность
4.1.Участниками ВККМП, предусматриваемого настоящим Положением, являются: страхователь, застрахованный гражданин, медицинские учреждения любой формы собственности, врач, структурные экспертные подразделения СКФОМС, СМО, независимые экспертные организации, Межведомственный координационный совет по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС на территории Ставропольского края (далее - Координационный совет).
Участниками ВККМП могут быть также профессиональные ассоциации врачей, объединения граждан - потребителей медицинских услуг, иные заинтересованные организации и должностные лица.
4.2.Участники ВККМП имеют права, и обязанности, несут ответственность в соответствии с действующим законодательством и настоящим Положением с учетом правового положения каждого из участников.
4.2.1.Страхователь в системе ВККМП имеет право:
- осуществлять контроль за соблюдением условий договора медицинского страхования;
- получать необходимую информацию об имеющихся на территории края организациях, наделенных правом осуществления ЭКМП населению, и порядке их деятельности;
- доводить до сведения застрахованных результаты экспертной оценки КМП и информации о принятых мерах по ее улучшению;
- перезаключать договор медицинского страхования в случаях неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.
4.2.2.Гражданином - участником ВККМП признается любое физическое лицо, постоянно или временно находящееся на территории Ставропольского края, застрахованное, так и не застрахованное в порядке медицинского страхования, а также иностранный гражданин или лицо без гражданства.
Свои права участника ВККМП гражданин осуществляет самостоятельно по достижении им 18 лет, а также через своих законных представителей. В интересах несовершеннолетнего его права осуществляют его родители, усыновители, опекун или попечитель, приемные родители, администрация детских учреждений, органы опеки и попечительства и (или) их законные представители.
Гражданин в системе ВККМП имеет право:
- при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются специальные познания, привлечь лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения, или в случае необходимости несколько лиц (одной или разных специальностей);
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;
- получать от медицинских учреждений, СМО, СКФОМС разъяснения по перечню государственных гарантий КМП, их содержанию, условиям и срокам соблюдения;
- обращаться в СМО и/или медицинские учреждения с просьбой о проведении ЭКМП;
- обращаться в Координационный совет, СКФОМС для проведения в установленном порядке ЭКМП при необеспечении СМО контроля за соблюдением гарантий КМП;
- знакомиться с информацией о проведении экспертизы и получать необходимые сведения о ее результатах в доступной для него форме.
Гражданин в системе ВККМП обязан:
- представлять в медицинское учреждение все имеющиеся у него медицинские документы, связанные с оказанием ему медицинской помощи.
- не допускать в процессе использования информации о результатах экспертизы нарушения прав и законных интересов других лиц.
Гражданин несет предусмотренную законом ответственность за предоставление заведомо ложной информации (материалов) для проведения экспертизы, разглашение сведений, составляющих врачебную тайну в отношении третьих лиц.
4.2.3.Медицинское учреждение как участник системы ВККМП имеет право:
- при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются специальные познания, привлечь лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения, или в случае необходимости несколько лиц (одной или разных специальностей);
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;
- в случае несогласия с ранее проведенной экспертизой требовать проведения повторной экспертизы (метаэкспертизы);
- заявлять мотивированный отказ от проведения экспертизы конкретным лицом (лицами) при наличии следующих оснований:
- эксперт является родственником стороны, участвующей в экспертизе; лично, прямо или косвенно заинтересован в исходе дела; находился или находится в служебной или иной зависимости от заинтересованных лиц; имеются иные обстоятельства, вызывающие сомнение в его беспристрастности; ранее обнаружилась его некомпетентность;
- получать полную и достоверную информацию о результатах экспертизы и использовать ее при решении вопросов о лицензировании и о заключении договоров с СМО, при защите своих прав;
- рекомендовать своих специалистов для включения в Регистр врачей-экспертов Ставропольского края;
Медицинское учреждение в системе ВККМП обязано:
- представлять все необходимые документы и не создавать препятствия для проведения экспертизы;
- сохранять конфиденциальность информации, предоставляемой экспертной организации или врачу-эксперту для проведения экспертизы;
- не препятствовать врачу, являющемуся сотрудником данного медицинского учреждения, выполнять функции внештатного врача-эксперта в других медицинских учреждениях;
- предоставлять инициатору, организатору экспертизы или врачу-эксперту возможность ознакомить врачей, работающих в данной организации, с результатами экспертизы;
- использовать результаты экспертизы для устранения причин ненадлежащего КМП и улучшения КМП в данном медицинском учреждении;
- нести ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным в соответствии с условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и настоящим Положением;
- возмещать пострадавшей стороне убытки, материальный, моральный вред, а также вред, причиненный здоровью или жизни граждан в процессе оказания медицинской помощи, в соответствии с действующим законодательством.
4.2.4.Врач как участник системы ВККМП имеет право:
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;
- требовать проведения ведомственной и/или независимой экспертизы, в том числе метаэкспертизы;
- знакомиться с методикой, выбранной для проведения в отношении него ВЭКМП;
- получать полную и достоверную информацию о результатах ВЭКМП, связанных с его медицинской деятельностью и использовать ее в своих интересах;
- проходить специальную подготовку или иным законным способом получать право быть врачом-экспертом КМП;
- быть внештатным врачом-экспертом.
Врач в системе ВККМП обязан:
- знать основы методик оценки КМП, принятых на территории края;
- не препятствовать проведению ВККМП;
- предоставлять экспертам все необходимые материалы, давать пояснения;
- сохранять конфиденциальность получаемой информации;
- учитывать рекомендации, содержащиеся в экспертном заключении;
- использовать результаты экспертизы для улучшения своей профессиональной деятельности.
4.2.5.СМО в системе ВККМП имеет право:
- при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются специальные познания, привлечь эксперта, обладающего необходимыми познаниями для дачи заключения, или несколько экспертов (одной или разных специальностей), в случае необходимости;
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;
- получать от медицинских учреждений информацию об их возможностях обеспечить гражданам медицинскую помощь надлежащего качества;
- иметь в штате экспертные структурные подразделения, либо заключать договоры с внештатными врачами-экспертами на проведение ВЭКМП;
- в случаях, предусмотренных действующим законодательством, настоящим Положением или договором, уменьшать оплату медицинских услуг (полностью или частично отказывать медицинскому учреждению в возмещении затрат за оказанную медицинскую помощь) и применения штрафных санкций к медицинским учреждениям по результатам ВККМП и по иным результатам оценки соблюдения гарантий КМП по отношению к конкретному пациенту;
- предъявлять претензии и иски медицинским учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;
- проводить обучение врачей медицинского учреждения, являющихся внештатными врачами-экспертами и состоящих в договорных отношениях с данной СМО, применяемой методике оценки КМП;
- участвовать в разработке тарифов на медицинские услуги, клинико-статистических групп (КСГ), стандартов, клинических путей и пр.;
- принимать участие в лицензировании и аккредитации медицинских учреждений и физических лиц;
- обращаться в установленном порядке в лицензионно-аккредитационную комиссию с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;
- перезаключать договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным;
- получать для проведения экспертизы первичную медицинскую документацию и/или акты экспертной оценки КМП.
СМО в системе ВККМП обязана:
- организовывать и осуществлять в рамках заключенных договоров ОМС контроль качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных, входящих в регистр врачей-экспертов Ставропольского края, экспертов на договорной основе;
- по запросу Министерства здравоохранения Ставропольского края, СКФОМС, лицензионно-аккредитационной комиссии представлять информацию о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности медицинских учреждений;
- проводить ВЭКМП на основании заключенных с медицинскими учреждениями договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС;
- знакомить медицинские учреждения с методикой ЭКМП, доводить до сведения администрации медицинских учреждений и врачей основные принципы применяемой методики и порядок использования результатов ЭКМП, включая обоснования уменьшения оплаты медицинских услуг и применения штрафных санкций к медицинскому учреждению по результатам оценки выполнения обязательств в части обеспечения гарантий КМП;
- защищать интересы застрахованных граждан в части обеспечения гарантий КМП в медицинских учреждениях;
- сохранять конфиденциальность информации, предоставляемой ей для проведения экспертизы;
- своевременно представлять в СКФОМС в установленном порядке, по утвержденным формам информацию о своей деятельности по обеспечению гарантий КМП в системе ОМС.
4.2.6.Территориальный фонд ОМС в системе ВККМП имеет право:
- получать, обобщать и анализировать необходимую информацию о выполнении СМО своих обязательств перед страхователями, гражданами, медицинскими учреждениями в части обеспечения соблюдения гарантий КМП и его экспертизы, включая сведения о возмещении вреда застрахованным гражданам за несоблюдение гарантий КМП;
- иметь в своем штате структурное экспертное подразделение и/или заключать договоры с экспертными организациями о проведении ЭКМП;
- обеспечивать или принимать участие в обучении организаторов экспертизы и экспертов КМП;
- при условии, когда СМО не в состоянии обеспечить надлежащую ЭКМП, что подтверждается систематическими обоснованными претензиями застрахованных граждан, врачей, медицинских учреждений или комиссионным анализом этого вида деятельности, проведенным СКФОМС самостоятельно или совместно с другими участниками правоотношений в системе ОМС, либо органами по надзору за страховой деятельностью, субъекты правоотношений в системе медицинского страхования вправе в установленном порядке потребовать изменения или расторжения договора, либо в отношении данной СМО может быть поставлен вопрос перед Департаментом страхового надзора Министерства финансов РФ о досрочном отзыве лицензии на проведение медицинского страхования;
- участвовать в развитии краевой системы ВККМП и обеспечения гарантий КМП населению;
- содействовать созданию и обеспечению деятельности профессиональных негосударственных организаций экспертов КМП, формированию на территории края системы вневедомственной независимой ЭКМП;
- иметь базу данных по результатам ЭКМП и деятельности по обеспечению его гарантий СМО и медицинских учреждений Ставропольского края;
- получать для проведения ВЭКМП первичную медицинскую документацию (медицинское учреждение) и/или результаты вневедомственной экспертной оценки КМП (СМО);
- осуществлять научно-практическую деятельность по вопросам предоставления гарантий КМП гражданам и обеспечения контроля за их соблюдением; - формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом.
- обобщать и анализировать накопленные материалы и на их основе разрабатывать необходимые нормативные и методические документы;
- оказывать консультативно-методическую помощь СМО по организации и проведению ВЭКМП.
Территориальный фонд ОМС в системе ВККМП обязан:
- контролировать включение субъектами ОМС в договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС обязательств в соответствии с перечнем гарантий КМП;
- создавать единую для всей системы ОМС Ставропольского края систему учета результатов ЭКМП, единый порядок их использования в установленных пределах;
- представлять Федеральному фонду ОМС в установленном им порядке результаты своего анализа экспертиз и мероприятий, обеспечивающих устранение выявленных нарушений гарантий КМП;
4.2.7.Эксперт-организатор (штатный врач-эксперт СМО, СКФОМС) - это врач, осуществляющий первичную или повторную оценку соответствия оказанной помощи условиям договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, организующий ЭКМП и обеспечения его гарантий, обобщающий результаты ЭКМП для подготовки проекта согласованного управленческого решения по обеспечению пациентов медицинской помощью надлежащего качества.
Экспертом-организатором может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий соответствующую подготовку по организации экспертной деятельности.
В своей работе эксперты-организаторы и врачи-эксперты КМП руководствуются действующим законодательством Российской Федерации, Ставропольского края, иными правовыми и нормативными актами, регулирующими правоотношения в системе ВККМП, настоящим Положением.
Примечание: настоящим Положением регламентируются только условия выполнения различных видов экспертной деятельности врачами в СМО и СК ФОМС, а не наименования должностей и должностные обязанности.
Эксперт-организатор имеет право:
- требовать от работодателя создания условий для организации и проведения ЭКМП в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию;
- участвовать в формировании регистра экспертов КМП;
- запрашивать и получать от медицинского учреждения в установленном настоящим Положением порядке документацию для экспертной работы, а также сведения о реальном материально-техническом и кадровом обеспечении медицинского учреждения на момент оказания оцениваемой медицинской помощи;
- эксперт-организатор, включенный в регистр врачей-экспертов, утвержденный СКФОМС, ассоциациями врачей и страховщиков Ставропольского края, имеет право проводить ЭКМП и выполнять функции врача-эксперта КМП при соответствии требованиям к врачу-эксперту согласно настоящему Положению.
Эксперт-организатор обязан:
- организовывать проведение экспертизы и метаэкспертизы КМП, обеспечивать контроль качества экспертной работы, осуществляемой экспертами в соответствии с технологией, утвержденной на территории, доводить ее результаты до сведения заинтересованных субъектов гражданско-правовых отношений;
- знакомить в установленном порядке врачей медицинских учреждений с используемой методикой ЭКМП, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов;
- проводить отбор случаев оказания медицинской помощи, подлежащих ЭКМП в соответствии с требованиями настоящего Положения;
- согласовывать сроки и порядок ЭКМП с администрацией медицинского учреждения;
- предоставлять экспертные документы (протоколы, заключения, акты) по результатам оценки КМП для согласования и получения подписи со стороны руководства медицинских учреждений;
- соблюдать правила врачебной и деловой этики, хранить врачебную и служебную тайну;
- получать сведения о выполнении своих рекомендаций и в случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать соответствующие инстанции;
- предоставлять врачу-эксперту КМП данные о реальном материально-техническом и кадровом обеспечении оцениваемого медицинского учреждения;
- проводить проверку первичной медицинской документации для оценки соответствия общеклинических аспектов оказания помощи (обоснованности госпитализации, длительности лечения, длительности предоперационного периода, своевременности выписки) имеющимся стандартам лечения, сложившейся клинической практике в соответствии с записями в первичной медицинской документации.
Ответственность эксперта-организатора ЭКМП.
За необъективный подход к оценке КМП, тенденциозность при подборе случаев оказания медицинской помощи или кандидатур экспертов, а также за иные действия, нарушающие установленный порядок организации и проведения экспертизы, организатор экспертизы несет дисциплинарную и иную ответственность в порядке, предусмотренном действующим законодательством, а также может быть лишен права заниматься экспертной деятельностью.
4.2.8.Врач-эксперт КМП - специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 7 лет, первую или высшую квалификационную категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе и имеющий право на осуществление экспертной деятельности по избранной специальности.
Проведение экспертизы качества допускается врачом-экспертом, включенным в регистр врачей-экспертов Ставропольского края, утвержденный Министерством здравоохранения Ставропольского края и СКФОМС по согласованию с ассоциациями врачей и страховщиков Ставропольского края.
Эксперты-организаторы и врачи-эксперты КМП могут работать в экспертных подразделениях СМО и СКФОМС на постоянной или временной основе (договор и т.д.).
Врач-эксперт имеет право:
- пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;
- отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа;
- отказаться от дачи заключения, если он не обладает необходимыми знаниями или при недостаточности представленных ему материалов;
- требовать предоставления ему дополнительных (недостающих) материалов;
- оформлять особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов по результатам оценки КМП и требовать проведения метаэкспертизы с использованием предназначенной для этого методики;
- по согласованию с администрацией СМО и медицинского учреждения выходить в подразделения медицинского учреждения с целью проведения очного осмотра пациентов;
- получать необходимую информацию о реальном материально-техническом и кадровом обеспечении оцениваемого медицинского учреждения;
- принимать участие в разработке документов, определяющих критерии оценки КМП на территории Ставропольского края.
Врач-эксперт обязан:
- проводить специализированную ЭКМП только по своей основной медицинской специальности;
- заявить самоотвод при наличии следующих оснований: личное участие в оказании медицинской помощи в проверяемом случае; родство с одной из сторон (в отношениях врач-пациент) данного случая; находится в служебной зависимости от лиц, принимавших участие в лечении; обоснованное выражение недоверия со стороны медицинского учреждения;
- объективно проводить ЭКМП и давать обоснованные рекомендации по устранению причин, приводящих к ненадлежащему КМП;
- оформлять свои экспертные документы по установленной настоящим Положением форме;
- соблюдать правила врачебной и деловой этики, хранить врачебную и служебную тайну;
- соблюдать правила и порядок работы группы экспертов КМП в тех случаях, когда он работает в ее составе, выполняя распоряжения организатора экспертизы;
- предлагать организатору экспертизы свои рекомендации по улучшению КМП на основании проведенной экспертной оценки;
- давать разъяснения в суде по составленному им протоколу ЭКМП, отстаивать собственное заключение;
- повышать квалификацию по своей медицинской специальности и по вопросам экспертизы КМП;
- получить письменное разрешение работодателя на право использования результатов экспертной работы, как своей, так и других экспертов, в научной деятельности.
Ответственность врача-эксперта.
В случаях необъективного или некомпетентного проведения экспертизы врач-эксперт несет дисциплинарную, гражданско-правовую или уголовную ответственность в соответствии с действующим законодательством.
Врач-эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие.
4.3.Деятельность Координационного совета в системе ВККМП определяется в соответствии с утвержденным Положением о Межведомственном координационном совете по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС на территории Ставропольского края.
4.4.Все участники ВККМП, пользующиеся в силу своих служебных и профессиональных обязанностей медицинской документацией при проведении контроля КМП, обязаны соблюдать конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну в соответствии со ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
5.Организация и порядок проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи
5.1.ВККМП, осуществляемый в соответствии с договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и настоящим Положением, включает в себя медико-экономическую экспертизу-контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории края порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, и экспертизу КМП.
5.2.Медико-экономическая экспертиза объемов медицинской помощи, оказанной в медицинских учреждениях застрахованным, осуществляется экспертами и специалистами СМО и СКФОМС путем проверки достоверности заявленных к оплате объемов медицинской помощи в счетах-фактурах, реестрах к ним, первичной медицинской документации и экспертной оценки фактически оказанных застрахованным медицинских услуг.
Медико-экономическая экспертиза объемов медицинской помощи осуществляется путем плановых и целевых экспертных проверок.
Плановая медико-экономическая экспертиза сводных счетов-фактур и счетов-фактур на пациентов проводится ежемесячно в 2 этапа.
Первичному контролю (страховой экспертизе) подвергаются все счета и реестры к ним с целью:
- проверки правильности оформления счетов;
- идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному плательщику;
- проверки на соответствие лицензированным видам деятельности;
- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи;
- проверки обоснованности применения в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;
- выявления случаев со сроками лечения, имеющими отклонения от средних;
- выявления случаев завышения сумм, указанных в счетах на оплату медицинских услуг;
- анализа медико-экономической и статистической информации.
Выявленные по результатам первого этапа нарушения оформляются СМО или СКФОМС "Протоколом медико-экономической экспертизы", подписанным специалистами СМО или СКФОМС в одностороннем порядке. В случае несогласия с "Протоколом медико-экономической экспертизы" медицинские учреждения оформляют мотивированное возражение в течение 10 дней со дня получения протокола.
Второй этап экспертизы проводится СМО или СКФОМС с обязательным анализом первичной медицинской документации.
По результатам второго этапа медико-экономической экспертизы объемов медицинской помощи оформляется "Протокол медико-экономической экспертизы" с указанием цели и задачи экспертизы, подписываемый полномочными представителями СМО или СКФОМС и медицинского учреждения.
Целевая медико-экономическая экспертиза объемов медицинской помощи как в количественном, так и в денежном выражении осуществляется страховой медицинской организацией и СКФОМС.
Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в срок, не превышающий года от даты оказания медицинской помощи.
По результатам проверки оформляется "Протокол медико-экономической экспертизы", подписанный полномочными представителями СМО или СКФОМС и медицинского учреждения.
5.3.ВЭКМП - это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи по первичной медицинской документации, выполняемое врачами-экспертами СМО и СКФОМС, в задачи которых входит оценка КМП, выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных следствий, выяснение причин возникновения врачебных ошибок, оформление обоснованного заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных врачебных ошибок.
ВЭКМП может осуществляться в виде:
- плановой экспертизы;
- целевой экспертизы, в том числе по жалобам и обращениям граждан.
ВЭКМП включает в себя оценку:
- организации обследования, лечения и ухода за больными, объема деятельности и взаимодействия лечебного и параклинического подразделений;
- научно-технологического уровня лечебно-диагностического процесса;
- качества ведения медицинской документации;
- исходов и результатов лечения.
ВЭКМП осуществляется с учетом стандартов, для чего в качестве инструмента оценки применяют:
- государственные стандарты;
- технологические стандарты;
- стандарты оснащения;
- стандарты объемов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных нозологических формах заболеваний.
В случаях отсутствия федеральных стандартов используются территориальные стандарты, утверждаемые Министерством здравоохранения Ставропольского края.
Качество лечебно-диагностического процесса оценивается на основе стандарта, включающего в себя основные элементы:
- качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия для данной нозологии);
- правильную постановку и обоснование диагноза;
- качественно выполненные лечебные мероприятия;
- преемственность.
В ходе ВЭКМП оцениваются:
- медицинская эффективность услуги;
- экономическая эффективность услуги;
- соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению.
Кроме этого субъект, осуществляющий ВЭКМП, вправе изучать мнение пациентов о качестве предоставляемых медицинских услуг, поскольку мнение пациента является одной из составляющих понятия "качественная медицинская услуга".
СМО имеет право проверки случаев оказания медицинской помощи пациентам, имеющим полис ОМС, выданный данной СМО, и по видам медицинской помощи входящим в территориальную программу ОМС, а также проведение независимой ЭКМП в случаях обращения граждан, учреждений и др.
Плановая экспертиза КМП со стороны СМО осуществляется в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. В этих случаях СМО составляет график плановой экспертизы медицинских учреждений, который доводится до сведения последних.
График плановой экспертизы составляется с расчетом, чтобы в течение года каждое медицинское учреждение подвергалось плановому контролю не реже 1 раза в полгода.
Споры между сторонами, возникающие по результатам экспертизы по финансовым вопросам, решаются в Тарифно-согласительной комиссии, по медицинским вопросам - в Координационном совете в соответствии с положением о работе этих структур. В случае недостижения соглашения спорные вопросы могут рассматриваться в суде в установленном действующим законодательством порядке.
5.4.В случае необходимости для разрешения спорного случая субъект ВЭКМП может принять решение о проведении целевой экспертизы с привлечением внештатных экспертов и рассмотрении данного случая на Координационном совете.
Поводами для целевой ВЭКМП могут являться:
- случаи летальных исходов;
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;
- случаи заболеваний со сроками лечения, имеющими значительные отклонения от средних;
- случаи с расхождением заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов;
- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов, их родственников или их законных представителей в связи с неудовлетворенностью качеством медицинской помощи;
- обращение СКФОМС для контроля рационального использования ресурсов ОМС;
- обращение страхователя, СМО или СКФОМС в связи с предъявлением им требования застрахованного лица о возмещении ему материального и (или) морального вреда, причиненного при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества;
- обращение в СМО или СКФОМС в связи с предъявлением к медицинскому учреждению иска о возмещении убытков, причиненных при оказании гражданину медицинской помощи ненадлежащего качества;
- обращение любого из вышеупомянутых участников в случае несогласия с результатом ранее проведенной вневедомственной экспертизы (в этих случаях проводится метаэкспертиза), либо в связи с рассмотрением в суде иска о защите чести, достоинства или деловой репутации.
5.5.Любая из перечисленных видов экспертиз может быть очной или ретроспективной.
Очной называется любой вид экспертизы, проводимой до окончания случая лечения. Для проведения очной экспертизы пациент должен находиться на лечении не менее половины срока, предусмотренного средними сроками лечения (за исключением экспертизы по жалобам).
При экспертизе медицинской документации (истории болезни, амбулаторной карты) оценивается обоснованность госпитализации больного в отделение данного профиля, соответствие клинического диагноза и выбора метода лечения объективным данным, отраженным в истории болезни.
Очный осмотр больных может проводиться экспертом совместно с лечащим врачом или заведующим отделением.
Ретроспективной называется любой вид экспертизы, проводимой после окончания случая лечения.
5.6.Порядок проведения ВЭКМП.
5.6.1.ВЭКМП проводят штатные или внештатные врачи-эксперты, которые включены в Регистр врачей-экспертов Ставропольского края.
Внештатные врачи-эксперты проводят работу по ЭКМП на основании договора, заключаемого с СМО или СКФОМС на необходимый срок в зависимости от цели и объема экспертизы.
Порядок и размеры оплаты труда врачей-экспертов определяются внутренними документами СМО или СКФОМС.
5.6.2.При проведении ЭКМП эксперт-организатор не позднее 10 дней до срока проведения планируемой экспертизы формулирует цель проведения экспертизы и направляет запрос на получение медицинской документации в медицинское учреждение.
Процедура передачи медицинской документации оформляется соответствующим актом (с указанием NN документации и сроков передачи/возврата) и заверяется подписями обеих сторон. При возвращении медицинской документации в медицинское учреждение подтверждение возврата повторно заверяется подписями обеих сторон.
По договоренности с руководством медицинского учреждения организатор экспертизы может использовать медицинскую документацию в течение срока, не превышающего 30 дней.
5.6.3.По требованию медицинского учреждения врач-организатор или врач-эксперт обязан предъявить удостоверение врача-организатора экспертизы или врача-эксперта с вкладышем о праве на доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну.
На время экспертной проверки администрация медицинского учреждения обязана предоставить врачу-организатору или врачу-эксперту всю необходимую медицинскую документацию (история болезни стационарного больного, амбулаторная карта и др.) для работы в СМО или СКФОМС.
В случаях, когда медицинское учреждение препятствует проведению экспертизы и не использует ее результаты для улучшения КМП, в отношении данного медицинского учреждения в установленном порядке может быть поставлен вопрос о досрочном отзыве лицензии на занятие медицинской деятельностью. По этим основаниям медицинское учреждение может быть также лишено права участия в системе ОМС.
СМО и пациенты вправе требовать по указанным мотивам досрочного расторжения договоров.
5.6.4.ЭКМП может проводиться как по отдельному случаю, так и по совокупности (массиву) случаев оказания помощи.
5.6.5.Задачей ЭКМП отдельного случая является установление конкретных ошибок процесса оказания помощи и их негативных следствий в индивидуальном случае; задачей ЭКМП массива (совокупности) случаев является выявление системных ошибок процесса оказания помощи у отдельных специалистов и/или в подразделениях медицинского учреждения, в медицинском учреждении в целом по отдельным нозологиям или группе нозологии, их причин и негативных последствий на основе обобщения результатов КМП по отдельным случаям.
5.6.6.Подготовка к проведению ЭКМП отдельного случая заключается в целенаправленном отборе первичной медицинской документации в зависимости от причин проведения экспертизы (см. п. 5.4 Настоящего положения).
5.6.7.Формирование массива случаев медицинской помощи для ЭКМП должно производиться по общим правилам формирования статистически достоверной представительной выборки медицинской документации. Случаи оказания медицинских услуг с летальным исходом подвергаются ЭКМП в 100% случаев.
В период подготовки экспертной работы администрация медицинского учреждения должна быть поставлена в известность о причинах, целях и задачах проводимой экспертизы, объеме, составе и периоде экспертной выборки, перечне необходимой дополнительной информации, предполагаемых сроках экспертизы и персональном составе экспертной группы. Кроме того, с администрацией медицинского учреждения (по ее желанию) могут быть согласованы формы и способы взаимодействия специалистов и экспертов медицинского учреждения с врачом-организатором и врачами-экспертами. По выполнении 10% объема запланированных работ организатор экспертизы КМП проводит предварительную метаэкспертизу. При выполнении всего объема работ проводится заключительная метаэкспертиза в объеме 10% выборки.
5.6.8.Результаты ЭКМП по случаю оказания медицинской помощи оформляются "Протоколом оценки качества медицинской помощи" установленной формы (Приложение N 2 к настоящему Положению).
При проведении экспертизы массива случаев помимо отдельных протоколов ЭКМП составляется экспертное заключение, в общей части которого должны быть указаны наименование организации, проводившей экспертизу, фамилия, имя и отчество врача-организатора экспертизы и фамилия врача-эксперта (врачей-экспертов), наименование проверяемого медицинского учреждения, основание и задачи проведения ЭКМП, дата проведения экспертизы. В общей части также должны быть указаны методика и календарный период отбора экспертного материала, количество и наименование проверяемых документов; технология экспертизы.
В констатирующей части заключения указываются фактические результаты (врачебные ошибки и их следствия), представленные в доступной форме в зависимости от поставленных задач, и ранговая структура ошибок.
В заключительной части делаются выводы с указанием системных врачебных ошибок и даются рекомендации по их устранению.
5.6.9.Экспертное заключение составляется после окончания срока проведения экспертизы в 2-х экземплярах и подписывается врачом-экспертом, а при комиссионной экспертизе - всеми врачами-экспертами - участниками группы, организатором экспертизы и руководителем экспертного отдела страховщика.
5.7.Порядок согласования и обжалования результатов экспертизы.
5.7.1.После проведения экспертной оценки протоколы оценки КМП передаются эксперту в медицинское учреждение с регистрацией даты передачи. В случае согласия с результатами экспертной оценки представитель медицинского учреждения ставит подпись на каждом документе и возвращает первый заверенный экземпляр в организацию, проводившую экспертизу.
При отсутствии обоснованных письменных возражений в течение 10 дней от входящей даты страховщик принимает самостоятельное решение о размерах уменьшения оплаты медицинских услуг по представленным экспертным случаям в соответствии с настоящим Положением и порядком оплаты медицинских услуг, о чем уведомляет в письменном виде медицинское учреждение.
Экспертная документация хранится в течение 3 лет.
5.7.2.При несогласии с результатами ЭКМП руководство медицинского учреждения может выступать инициатором повторной экспертизы данного случая оказания медицинской помощи. При этом руководство медицинского учреждения обязано предоставить мотивированные конкретные возражения по замечаниям эксперта и, в случае необходимости, перечень спорных вопросов по данному случаю экспертизы, которые рассматриваются в СМО, СКФОМС.
5.7.3.В случае недостижения соглашения руководство медицинского учреждения имеет право обратиться в Координационный совет, решение которого является окончательным на досудебном уровне.
5.8.Оформление результатов экспертизы по обращениям.
5.8.1.После проведения экспертизы в отношении обратившегося застрахованного (пациента) ему дается подробный письменный ответ на вопросы, указанные в заявлении; по требованию заявителя ему выдается копия заверенного экспертного заключения.
5.8.2.По заявлениям иных инициаторов проведения экспертизы, включая случаи, в которых экспертное заключение затрагивает интересы третьих лиц (лица, в отношении которых проводилась экспертиза, но которые не предъявили претензий к качеству оказания медицинской помощи) дается письменный ответ с соблюдением условия сохранения врачебной тайны; решение о выдаче копии экспертного заключения принимается в соответствии с действующим законодательством.
6.Использование результатов экспертизы качества медицинской помощи
6.1.Порядок использования результатов ЭКМП.
По результатам исследования КМП составляются итоговые документы экспертизы, включающие экспертные заключения, выводы и рекомендации. На основании итоговых документов по массиву экспертной оценки готовится проект УР, которое должно отвечать необходимым требованиям:
- иметь ясную целевую направленность и адресность;
- быть обоснованным, конкретным и своевременным;
- по форме решения должны быть достаточно полными, краткими и четкими.
Проект УР должен составляться таким образом, чтобы содержащиеся в нем предложения соответствовали действующему законодательству, материально-техническим возможностям и финансированию медицинского учреждения, исключали необходимость выпуска дополнительных УР в связи с дефектами предыдущего УР.
Структура проекта УР имеет две части: констатирующую и распорядительную.
В констатирующей части кратко излагаются цели и задачи предписываемых действий, факты или события, послужившие причиной издания УР.
В распорядительной части кратко и полно формулируются мероприятия по устранению причин ненадлежащего КМП.
Проект УР организатором экспертизы передается руководителю медицинского учреждения (либо лицу, принимающему решения) для ознакомления и принятия административного решения с указанием лиц, ответственных за реализацию предписываемых действий по улучшению КМП данного медицинского учреждения, конкретных сроков и механизмов контроля их выполнения.
6.2.Контроль выполнения УР.
Врач-организатор экспертизы имеет право контролировать выполнение рекомендуемых УР и их эффективность.
Контроль эффективности УР по изменению состояния КМП в медицинском учреждении осуществляется в ходе проведения повторных экспертиз КМП.
Критериями эффективности принимаемых УР по улучшению КМП будут служить следующие изменения:
- уменьшения разброса показателей КМП среди анализируемых медицинских учреждений (при сравнительной экспертной оценке);
- положительная динамика ранговой структуры ненадлежащего КМП, в первую очередь, за счет уменьшения случаев оказания помощи ненадлежащего КМП с влиянием на состояние пациента и социальными последствиями.
7.Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг и применения штрафных санкций
Взаимные обязательства медицинских учреждений и СМО, предусмотренные заключенным между ними договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, следствием которых является возможность уменьшения оплаты медицинских услуг и применения штрафных санкций к медицинским учреждениям за нарушение договорных обязательств, регулируются действующим законодательством и настоящим Положением.
Гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:
- территориальной программой ОМС;
- материалами аккредитации и лицензией медицинского учреждения;
- директивными и инструктивно-методическими документами Российской Федерации и Ставропольского края по вопросам организации медицинской помощи и гарантии качества медицинской помощи;
- стандартами медицинской помощи, утвержденными на территории края;
- общепринятыми нормами клинической практики.
При выявлении нарушений договорных обязательств со стороны медицинского учреждения в отношении:
- качества оказанной застрахованным медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи;
- достоверного учета объемов медицинской помощи, оказываемой застрахованным (формирование счетов-фактур на пациентов с нарушением утвержденной технологии сбора медико-экономической информации, включение в счета-фактуры услуг, оказываемых по программам добровольного медицинского страхования или на платной основе) СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг и применять штрафные санкции в соответствии с приложениями 3, 4 к настоящему Положению.
Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг и применения штрафных санкций являются результаты медико-экономической экспертизы, ЭКМП, подтвержденные протоколом экспертизы.
Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа медицинскому учреждению в счет финансирования его деятельности по ОМС с оформлением уведомления об изменении финансирования должен быть предусмотрен договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг и применение штрафных санкций не освобождает медицинские учреждения от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в установленном действующим законодательством порядке.
На сумму удержанных штрафных санкций согласно протоколам медико-экономической экспертизы и ВЭКМП СМО выписывает медицинскому учреждению счет-фактуру с указанием суммы платежа (в т.ч. НДС). Медицинское учреждение перечисляет СМО штрафные санкции из средств, полученных от иной деятельности, что должно быть предусмотрено договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. Накопление задолженности по штрафным санкциям не допускается.
При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для частичной или полной неоплаты медицинских услуг применяется только одно - наиболее существенное (влекущее больший размер неоплаты).
8.Использование средств, оставшихся у СМО
в результате частичной или полной неоплаты
медицинских услуг и применения штрафных санкций
Средства, оставшиеся у СМО в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг, применения штрафных санкций, используются в соответствии с Положением о порядке установления Ставропольским краевым фондом обязательного медицинского страхования (СКФОМС) нормативов по формированию и использованию страховых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций и филиалов СКФОМС в городах и районах края, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным приказом СКФОМС от 06.08.1999 N 51.
Размеры штрафных санкций к медицинским учреждениям за нарушение договорных обязательств устанавливаются в соответствии с настоящим Положением.
Порядок применения штрафных санкций определяется договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.