Письмо от 11.08.2011 г № 05/06-194
О проведении страховыми медицинскими организациями медико-экономического контроля
Руководителям страховых медицинских
организаций, медицинских организаций,
работающих в системе обязательного
медицинского страхования
в Ставропольском крае
Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования в ответ на поступающие запросы о проведении медико-экономического контроля, с целью установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), подлежащих оплате за счет средств ОМС, считает необходимым пояснить следующее.
Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховая медицинская организация (далее - СМО) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС осуществляет оплату оказанной застрахованному лицу медицинской помощи на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - комиссия). Объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на год устанавливаются по форме, установленной приложением к форме типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденной приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 24.12.2010 N 1184н, и являются приложением к договору, заключенному по типовой форме между СМО и медицинской организацией. Указанная форма предусматривает поквартальную разбивку стоимостных показателей по видам оказываемой медицинской помощи.
Форма акта медико-экономического контроля, утвержденная приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" (далее - приказ), не содержит полей для заполнения результатов контроля медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии. Однако данный критерий неоплаты с кодом 5.3.2 установлен Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к приказу) и применяется при формировании реестров актов медико-экономического контроля. Рекомендованная форма реестра актов медико-экономического контроля аналогично устанавливает квартал как период, в котором должно оцениваться соответствие объемов медицинской помощи.
В связи с изложенным СКФОМС рекомендует СМО, использующим в качестве учетного документа реестр актов медико-экономического контроля, при подведении итогов медико-экономического контроля за первые два месяца квартала не заполнять строку "за превышение согласованных объемов медицинских услуг на сумму: ___________ руб." пункта 2 рекомендуемого образца реестра актов медико-экономического контроля (приложение 2 к приказу) и пункт 2.3 данной же формы. По итогам медико-экономического контроля реестров счетов за третий месяц каждого квартала необходимо осуществлять проверку соответствия объемов оказанной медицинской организацией медицинской помощи в течение отчетного квартала объемам медицинской помощи, установленным комиссией, на тот же период, с внесением результатов контроля в реестр актов медико-экономического контроля и подписанием акта сверки расчетов.
СМО, использующие акт медико-экономического контроля в качестве учетного документа, по итогам квартала должны формировать реестр актов медико-экономического контроля с отображением в нем, в том числе, результатов контроля соответствия объемов оказанной медицинской помощи объемам медицинской помощи, установленным комиссией.
СКФОМС считает возможным при формировании реестра актов медико-экономического контроля в случае отсутствия в СМО сведений, необходимых для заполнения граф 1, 2, 4 таблицы пункта 2.3 формы, не заполнять указанные графы данной таблицы.
Сумма, удерживаемая в связи установлением превышения объемов оказанной медицинской помощи, объемам, установленным комиссией, может удерживаться как одномоментно, так и по соглашению СМО с медицинской организацей в последующие периоды в пределах финансового года с отражением соответствующей информации в графах 8 и 9 таблицы пункта 2.3 реестра актов медико-экономического контроля.
Медицинские организации и СМО должны вести постоянный аналитический учет объемов оказанной медицинской помощи и своевременно, до истечения соответствующего квартала, обращаться в комиссию с обоснованным ходатайством о корректировке утвержденных объемов медицинской помощи, в том числе их поквартальной разбивки, или корректировке долей СМО в объемах медицинской помощи по ОМС.
Исполнительный директор
А.Ф.ЛАВРИНЕНКО