Письмо от 21.06.2012 г № 09/06-96
О взаимодействии в рамках реализации мероприятий программы модернизации
Руководителям страховых медицинских
организаций и медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Ставропольского края
В связи с поступающими обращениями участников обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Ставропольского края по вопросу реализации отдельных мероприятий, в рамках Программы модернизации здравоохранения Ставропольского края на 2011 - 2012 годы, утвержденной постановлением Правительства Ставропольского края от 04.04.2011 N 113-п, с последующими изменениями и дополнениями (далее - Программа модернизации), СКФОМС считает необходимым сообщить следующее.
Правоотношения в системе ОМС регулируются законодательством об ОМС и реализуются, в том числе посредством заключения договоров о финансовом обеспечении ОМС и договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. В рамках реализации мероприятий Программы модернизации, СКФОМС и страховые медицинские организации (далее - СМО) руководствуются в своей деятельности нормативными правовыми актами Российской Федерации, Ставропольского края, а также заключаемыми с целью реализации мероприятий Программы модернизации дополнительными соглашениями к договору о финансовом обеспечении ОМС. В свою очередь, правоотношения между СМО и медицинскими организациями, участвующими в реализации мероприятий Программы модернизации (далее - МО), регулируются дополнительными соглашениями к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, условия которых не должны противоречить положениям нормативных правовых актов с учетом дополнительных соглашений к договорам о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между СКФОМС и СМО.
Дополнительным соглашением от 13.01.2012 N 1 к договорам о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между СКФОМС и СМО 27.12.2011, в редакции дополнительного соглашения от 27.04.2012 N 4 (далее - дополнительное соглашение N 1) предусмотрены взаимные обязательства сторон по реализации дополнительных мероприятий Программы модернизации.
Тарифы на оплату медицинской помощи в рамках реализации мероприятий Программы модернизации, порядок и условия их применения, структура компенсируемых расходов установлены приложением 4 к соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Ставропольского края от 31.01.2012 с изменениями и дополнениями (далее - соглашение).
1.Внедрение стандартов медицинской помощи при оказании стационарной медицинской помощи в соответствии с Программой модернизации (далее - внедрение стандартов).
Для оплаты медицинской помощи в рамках реализации мероприятий по внедрению стандартов в СМО (или в СКФОМС для оплаты по межтерриториальным расчетам) предъявляются реестр счетов и счет по общим правилам, установленным в системе ОМС.
Реестр счетов на оплату медицинской помощи по внедрению стандартов формируется отдельным от общего реестра счетов на оплату медицинской помощи по ОМС файлом по установленным соглашением тарифам ОМС. Выполненный стандарт идентифицируется в реестре счетов по кодам стандарта в соответствии с Перечнем стандартов и инструкцией по кодировке стандартов медицинской помощи, используемой в реестрах счетов для определения объемов медицинской помощи, оказанной по стандартам (приложение 3 к дополнительному соглашению N 1). В итоговой строке по реестру указывается сумма, подлежащая оплате за счет средств территориального фонда ОМС. Реестр счетов сопровождается счетом на оплату мероприятия по внедрению стандартов за счет средств территориального фонда ОМС (итоговая сумма счета должна соответствовать итоговой строке реестра счетов).
На основании реестра счетов МО расчетным способом по кодам стандарта формирует и представляет в СМО (или в СКФОМС для оплаты по межтерриториальным расчетам) дополнительный счет на оплату медицинской помощи по внедрению стандартов по утвержденным соглашением дополнительным тарифам, к которому прилагается таблица расчета дополнительной оплаты медицинской помощи по стандартам из средств Федерального фонда ОМС по форме согласно приложению 1 к настоящему письму (предоставляется в электронном виде и на бумажном носителе). Все графы таблицы расчета, кроме отмеченных символом "х", должны быть заполнены. Код стандарта в таблице расчета заполняется в соответствии с Перечнем стандартов и инструкцией по кодировке стандартов медицинской помощи, используемой в реестрах счетов для определения объемов медицинской помощи, оказанной по стандартам (приложение 3 к дополнительному соглашению N 1). Таблица расчета заверяется подписью руководителя и оттиском печати МО. Суммы в счете отражаются в рублях, с точностью до второго десятичного знака. В графе счета "Наименование товара" указывается "Мероприятия по внедрению стандартов в рамках региональной программы модернизации здравоохранения за ________ месяц 2012 года" с указанием отчетного периода (месяца).
2.Проведение диспансеризации 14-летних подростков в соответствии с Программой модернизации (далее - диспансеризация подростков).
Финансовое обеспечение проведения диспансеризации подростков предоставляется за счет средств Федерального фонда ОМС. Для оплаты медицинской помощи в рамках диспансеризации подростков МО формирует реестр счетов отдельным от общего реестра счетов на оплату медицинской помощи по ОМС файлом по установленным соглашением тарифам на оплату законченных случаев диспансеризации подростков.
Реестр счетов на оплату диспансеризации подростков формируется аналогично реестру счетов на оплату медицинской помощи по ОМС. Оказанная медицинская помощь идентифицируется в реестре счетов по кодам в соответствии с Перечнем кодов медицинских услуг, используемых в реестрах счетов для определения объемов медицинской помощи, оказанной врачами-специалистами (согласно приложению 2 к дополнительному соглашению N 1).
В реестре счетов на оплату диспансеризации подростков указывается весь перечень осмотров, проведенных врачами-специалистами, и перечень выполненных подростку исследований. Оплата осуществляется по законченному случаю. В случае невыполнения стандарта обследования подростка, установленного Программой модернизации, случаи оказания медицинской помощи не подлежат включению в реестр счетов на оплату диспансеризации подростков и не оплачиваются.
Реестр счетов на оплату диспансеризации подростков сопровождается счетом. В графе счета "Наименование товара" указывается "Мероприятия по проведению диспансеризации 14-летних подростков в рамках региональной программы модернизации здравоохранения за _________ месяц 2012 года" с указанием отчетного периода (месяца) и выделением в счете отдельными строками количества выставленных на оплату случаев диспансеризации мальчиков и девочек. СКФОМС обращает внимание руководителей МО на необходимость при проведении диспансеризации подростков обеспечить выполнение установленного МО плана-графика ее проведения.
3.Развитие неотложной медицинской помощи в соответствии с Программой модернизации.
Постановлением Правительства Ставропольского края от 09.04.2012 N 127-п внесены изменения в Программу модернизации, еще одним мероприятием которой определено развитие неотложной медицинской помощи.
В реестре счетов на оплату медицинской помощи по ОМС неотложная медицинская помощь тарифицируется по тарифу ОМС (за счет средств территориального фонда ОМС). Стоимость посещений, выполненных при оказании неотложной медицинской помощи, учитывается в итоговой строке реестра счетов на оплату медицинской помощи по ОМС и отражается отдельной строкой в счете на оплату медицинской помощи по ОМС, предъявляемом в СМО (или в СКФОМС по межтерриториальным расчетам).
Для определения объема оказанной неотложной медицинской помощи при формировании реестра счетов на оплату медицинской помощи по ОМС МО использует Перечень кодов медицинских услуг, используемых в реестрах счетов для определения объемов медицинской помощи, оказанной врачами-специалистами, приведенный в приложении 2 к дополнительному соглашению N 1. При этом составление отдельного реестра счетов на оплату неотложной медицинской помощи в рамках Программы модернизации не требуется (оказанные медицинские услуги идентифицируется в реестре счетов по кодам).
Реестр счетов по ОМС, содержащий объем оказанной неотложной медицинской помощи, сопровождается, кроме счета на оплату медицинской помощи по ОМС, дополнительным счетом на оплату неотложной медицинской помощи по дополнительному тарифу за счет средств Федерального фонда ОМС. В графе счета "Наименование товара" указывается "Мероприятия по оказанию неотложной медицинской помощи в рамках региональной программы модернизации здравоохранения за ________ месяц 2012 года" с указанием отчетного периода (месяца). К счету на оплату дополнительных мероприятий по оказанию неотложной медицинской помощи прилагается таблица по форме расчета, в соответствии с приложением 2 к настоящему письму (предоставляется в электронном виде и на бумажном носителе). Все графы таблицы расчета, кроме отмеченных символом "х", должны быть заполнены. Таблица расчета заверяется подписью руководителя и оттиском печати МО.
4.Повышение доступности амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами, в соответствии с Программой модернизации (далее - повышение доступности амбулаторной помощи).
В рамках реализации мероприятий Программы по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, МО выставляет на оплату оказанную пациентам амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь по тарифам, установленным соглашением для оплаты медицинской помощи по ОМС. При формировании реестра счетов используется Перечень кодов медицинских услуг, используемых в реестрах счетов для определения объемов медицинской помощи, оказанной врачами-специалистами согласно приложению 2 к дополнительному соглашению N 1. При этом составление отдельного реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной врачами-специалистами и специалистами со средним медицинским образованием, ведущим самостоятельный прием, в рамках Программы модернизации не требуется (оказанные медицинские услуги идентифицируется в реестре счетов по кодам).
Реестр счетов на оплату медицинской помощи по ОМС сопровождается дополнительным счетом на оплату дополнительных мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи за счет средств Федерального фонда ОМС (стимулирующие выплаты врачам-специалистам и среднему медицинскому персоналу). В графе счета "Наименование товара" указывается "Мероприятия по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи в рамках региональной программы модернизации здравоохранения за ________ месяц 2012 года" с указанием отчетного периода (месяца). К счету прилагается таблица расчета потребности в финансовом обеспечении дополнительных выплат по форме согласно приложению 3 к настоящему письму (предоставляется в электронном виде и на бумажном носителе). Все графы таблицы расчета, кроме отмеченных символом "х", должны быть заполнены. Таблица расчета заверяется подписью руководителя и оттиском печати МО.
В рамках мероприятия по повышению доступности амбулаторной помощи учитывается весь объем посещений, выполненных врачами-специалистами и специалистами со средним медицинским образованием, ведущим самостоятельный прием. В том числе учитываются посещения при оказании неотложной медицинской помощи и проведении диспансеризации подростков, а также посещения Центров здоровья. При этом учитываются посещения медицинских работников, включенных в перечень должностей специалистов с высшим и средним медицинским образованием, участвующих в реализации этого мероприятия (утвержден приказом министерства здравоохранения Ставропольского края от 27.04.2011 N 01-05/236, с изменениями внесенными приказом министерства здравоохранения Ставропольского края от 24.04.2012 N 01-05/218), работающих по трудовому договору. Объемы медицинской помощи, оказанные в рамках гражданско-правовых договоров, не учитываются. В этой связи в рамках реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи за счет средств Федерального фонда ОМС дополнительный счет формируется также к счету и реестру счетов на оплату диспансеризации подростков (пункт 2 настоящего письма).
СКФОМС обращает внимание, что дополнительные счета на оплату мероприятий в рамках реализации Программы модернизации за отчетный период МО предоставляет в СМО (или в СКФОМС по межтерриториальным расчетам) в сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Ответственность за правильность и достоверность формирования реестра счетов и таблиц расчета возлагается на руководителей медицинских организаций.
При этом МО в срок до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, в СМО (или в СКФОМС по межтерриториальным расчетам) предоставляет отчет об использовании средств на финансовое обеспечение в порядке и по форме, установленным приказом Федерального фонда ОМС от 16.12.2010 N 240 "Об утверждении Порядка и формы предоставления отчетности об использовании средств на цели по реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в период 2011 - 2012 годов" (далее - Порядок).
Приложением 1 к изменениям, которые внесены в Программу модернизации (постановление Правительства Ставропольского края от 09.04.2012 N 127-п) по мероприятию 2 "Поэтапный переход к 2013 году на преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС" задачи 3 Программы модернизации на 2012 год отражены три медицинских организации:
ГБУЗ Ставропольского края "Краевой клинический кардиологический диспансер", г. Ставрополь;
ГБУЗ Ставропольского края "Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер", г. Ставрополь;
ГБУЗ Ставропольского края "Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи", г. Ставрополь.
В этой связи, указанными медицинскими организациями в 2012 году в счетах на оплату медицинской помощи по ОМС финансовое обеспечение одноканального финансирования выделяется отдельной строкой по всем мероприятиям Программы модернизации в соответствии со структурой тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС.
О реализации мероприятий Программы модернизации СМО предоставляет в СКФОМС следующую информацию и отчетность:
для получения средств на финансовое обеспечение мероприятий Программы модернизации в сроки, установленные договором о финансовом обеспечении ОМС, СМО ежемесячно формирует и предоставляет в СКФОМС заявку на получение целевых средств по утвержденной форме (потребность в финансовом обеспечении неотложной медицинской помощи отражается в заявке по строке 4) и расшифровку заявки по форме согласно приложению 4 к настоящему письму;
ежемесячно до 10 числа месяца, следующего за отчетным, СМО предоставляет СКФОМС отчетность об использовании средств на финансовое обеспечение в порядке и по форме, установленным Порядком;
в целях осуществления мониторинга выполнения мероприятий задачи 3 Программы модернизации в срок не позднее 25 рабочего дня месяца, следующего за отчетным, СМО предоставляют в СКФОМС отчетную информацию в соответствии с приложениями 5 - 8 к настоящему письму на бумажном носителе, заверенном подписью руководителя и оттиском печати СМО, и в электронном виде по адресу: tkachenko_ev@skfoms.ru.
Согласно изменениям, внесенным в Программу модернизации постановлением Правительства Ставропольского края от 21.12.2011 N 516-п, в 2012 году финансовое обеспечение деятельности Центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака, в рамках мероприятий Программы модернизации за счет средств территориального фонда ОМС не предусмотрено. В 2012 году финансовое обеспечение оказания бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам в Центрах здоровья осуществляется за счет средств ОМС вне мероприятий Программы модернизации.
СКФОМС обращает внимание всех участников реализации мероприятий Программы модернизации на необходимость неукоснительного соблюдения действующего законодательства и заключенных соглашений, обеспечения предоставления информации и отчетности строго в установленные сроки.
Приложение: на __ л. в 1 экз.
Заместитель директора
Т.Я.БУЛГАКОВА