Письмо от 17.08.2010 г № 06/07-1330
О направлении информации
Руководителям обособленных
подразделений Ставропольского
краевого фонда обязательного
медицинского страхования
Руководителям страховых медицинских
организаций Ставропольского края,
работающих в системе обязательного
медицинского страхования
Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - СКФОМС) в целях создания единого механизма реализации государственно определенной функции по защите прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, подлежащих обязательному медицинскому страхованию на территории других субъектов Российской Федерации, разработаны формы документов необходимые для оказания содействия в получении страхового медицинского полиса (далее - полис ОМС).
При обращении гражданина в СКФОМС заполняется: заявление (приложение 1), согласие на обработку персональных данных (приложение 2), к ним также необходимо приложить копию паспорта гражданина Российской Федерации и один из ниже перечисленных документов:
1.Неработающим трудоспособного возраста, пенсионерам, детям до 14 лет и учащимся, студентам дневной формы обучения средних специальных и высших учебных заведений:
- копию трудовой книжки с последней записью об увольнении;
- копию справки из государственного учреждения "центр занятости населения" о постановке на учет в качестве безработного;
- копию справки, установленной формы о признании гражданина инвалидом;
- копию справки из налоговой инспекции по месту жительства о том, что лицо не занимается предпринимательской деятельностью;
- копию пенсионного удостоверения (для неработающих пенсионеров);
- копию свидетельства о рождении, с указанием гражданства Российской Федерации (для детей до 14 лет);
- копии студенческого билета или справки с места учебы (для учащихся, студентов дневной формы обучения средних специальных и высших учебных заведений);
- копии иных представленных гражданином документов.
2.Работающим гражданам Российской Федерации: сведения о месте работы и страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС.
Получение копий документов фиксируется распиской (приложение 3 - не приводится).
При обращении иных категорий граждан за разъяснениями по данной информации Вы можете обратиться в исполнительную дирекцию СКФОМС в отдел организации ОМС.
Приложение: на 3 л. в 1 экз.
Заместитель исполнительного директора
И.Н.ЛЕГКОВА
Исполнительному директору
Ставропольского краевого фонда
обязательного медицинского страхования
А.Ф. Лавриненко
от ___________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Регистрация по месту жительства:
______________________________________
______________________________________
Временно проживаем:
______________________________________
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать содействие в получении страховых медицинских полисов,
так как в настоящее время проживаем в Ставропольском крае. Выехать по месту
постоянной регистрации не имеем возможности.
Оригиналы полисов ОМС просим направить по адресу:
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________.
Приложение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Контактный телефон ________________________________________________________
"____"____________ 2010 г. ____________________
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места постоянной регистрации)
предъявитель паспорта ____________________________________________________,
(серия, номер)
выдан ____________________________________________________________________,
(сведения о дате выдачи и выдавшем органе)
в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов
даю согласие Ставропольскому краевому фонду обязательного медицинского
страхования, ТФОМС и СМО, работающим в системе ОМС
___________________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации)
на обработку путем сбора, систематизации, накопления, хранения,
использования, распространения (в ТФОМС и СМО), содержащихся в документах,
удостоверяющих личность, трудовой книжке, страховом свидетельстве
государственного пенсионного страхования, в документах об образовании и
иных предоставленных мною документов, с момента подписания настоящего
согласия до момента истечения сроков хранения персональных данных в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
"___"_______ 2011 года ________________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)