Приказ от 24.02.2014 г № 139
Об утверждении форм документов, необходимых для оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ
СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА
В соответствии с постановлением Правительства Ставропольского края от 29 января 2014 г. N 19-п "Об утверждении Порядка оказания государственной социальной помощи населению Ставропольского края на основании социального контракта" приказываю:
1.Утвердить прилагаемые формы:
заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта;
анкета о семейном и материально-бытовом положении гражданина, претендующего на получение государственной социальной помощи на основании социального контракта (его семьи);
лист собеседования с гражданином, претендующим на получение государственной социальной помощи на основании социального контракта, или его законным представителем;
акт материально-бытового обследования условий проживания семьи гражданина, претендующего на получение государственной социальной помощи на основании социального контракта;
программа социальной адаптации;
отчет о выполнении мероприятий программы социальной адаптации;
уведомление о расторжении социального контракта.
2.Начальнику отдела организации назначения и выплаты пособий и других социальных выплат Чижик Е.В. довести настоящий приказ до сведения руководителей органов труда и социальной защиты населения администраций муниципальных районов и городских округов Ставропольского края.
3.Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Мамонтову Е.В.
4.Настоящий приказ вступает в силу на следующий день после дня его официального опубликования.
Министр
И.И.УЛЬЯНЧЕНКО
___________________________________________________________________________
(наименование органа труда и социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании государственной социальной помощи
на основании социального контракта
Гр. ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, квартира)
Телефон _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:| Серия | Дата выдачи | ||
| Номер | Дата рождения | ||
| Кем выдан | |||
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на
основании социального контракта в виде ежемесячной или единовременной
денежной выплаты (нужное подчеркнуть).
Все совершеннолетние члены моей семьи согласны на заключение
социального контракта:
1. __________________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
2. __________________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
3. __________________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
4. __________________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
5. __________________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
6. __________________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Правильность представляемых (сообщаемых) мною сведений подтверждаю.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден(а). Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на
выплату государственной социальной помощи на основании социального
контракта, и обстоятельств, препятствующих выполнению условий социального
контракта, в течение 2 недель со дня их наступления.
Прошу выплачивать установленную мне государственную социальную помощь
на основании социального контракта через:
кредитную организацию (наименование организации) ______________________
___________________________________________________________________________
на счет N ____________________________________________________________,
почтовое отделение по месту жительства (пребывания) ___________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы (копии) и справки:| N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
"__" _____________ 20__ г. ___________________ _________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Заявление и документы гр. _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты "__" ____________ 20__ г. и зарегистрированы N ____________________
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)
Расписка-уведомление в приеме документов
Заявление и документы гр. _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты "__" ____________ 20__ г. и зарегистрированы N ____________________
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, телефон специалиста,
принявшего документы)АНКЕТА
о семейном и материально-бытовом положении гражданина,
претендующего на получение государственной социальной помощи
на основании социального контракта (его семьи) <*>
1.Сведения обо мне и членах моей семьи, зарегистрированных со мной по адресу (указать адрес регистрации) <*>: ______________________________________________
| Ф.И.О. | Дата рождения | Родственные отношения | Основное занятие | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся (на дату заполнения) | Образование (для лиц старше 15 лет) |
| Заявитель | |||||
2.Сведения о членах моей семьи, зарегистрированных по другому адресу (указать адрес регистрации членов семьи) <*>: ________________________________________
| Ф.И.О. | Дата рождения | Родственные отношения | Основное занятие | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся (на дату заполнения) | Образование (для лиц старше 15 лет) |
--------------------------------
<*> Сведения разделов 1, 2, 3, 7 и 8 заполняются на каждого члена семьи, включая несовершеннолетних детей.
<**> Работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник, иное - указать.
3.Сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта:
| N п/п | Ф.И.О. | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (руб.) | ||||
| 1. | Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности) | |||||
| Выплаты социального характера (пособия, пенсии, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии, иные выплаты - указать их вид) | ||||||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и иные - указать их вид) | ||||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною (членом моей семьи) алименты в сумме руб. ________ коп. ______.
4.Жилищные условия проживания семьи:
жилая площадь: _______ кв. м; число комнат _________; форма собственности: __________.
5.Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный, саманный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - нужное подчеркнуть).
6.Благоустройство жилья (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон - нужное подчеркнуть).
7.Сведения о недвижимости и ином имуществе, принадлежащем мне и членам моей семьи на праве собственности (объект недвижимого имущества (дом, квартира), земельный участок, автотранспорт, личное подсобное хозяйство, иное - указать вид):
| Вид имущества | Адрес местонахождения | Принадлежность |
--------------------------------
<***> Для автомобиля указать марку и срок эксплуатации.
8. Состояние здоровья мое и членов моей семьи (хорошее, плохое, очень
плохое, наличие инвалидности - указать):
Заявитель _____________________________________________________________
Супруг (супруга) ______________________________________________________
Дети __________________________________________________________________
Другие родственники (указать) _________________________________________
9. Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной
жизненной ситуации (мнение заявителя) _____________________________________
"__" ____________ 20__ г. ___________________ _____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Заполняется специалистом органа труда
и социальной защиты населения| Общая сумма дохода семьи за 3 месяца | Среднедушевой доход семьи | Величина прожиточного минимума семьи | Возможность заключения социального контракта (да или нет) |
"__" ____________ 20__ г. ___________________ _____________________
(подпись специалиста) (расшифровка подписи) ЛИСТ СОБЕСЕДОВАНИЯ
с гражданином, претендующим на получение государственной
социальной помощи на основании социального контракта,
или его законным представителем
Заявитель (законный представитель заявителя - нужное подчеркнуть) _____
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата обращения за государственной социальной помощью на основании
социального контракта "__" ______________ 20__ г.| Ф.И.О. | Дата рождения | Место жительства (пребывания) | Род занятий | |
| Заявитель (законный представитель заявителя) | ||||
| Супруг (супруга) | ||||
| Дети: | ||||
| Другие члены семьи: | ||||
Характеристика семьи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Трудовая деятельность (место работы, должность, дата увольнения,
причина увольнения):
Заявитель: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены семьи: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Финансовое положение (в т.ч. наличие личного подсобного хозяйства или
крестьянского подворья, земли, скота и т.д.) заполняется со слов заявителя
(законного представителя заявителя) _______________________________________
Отношения с членами семьи _____________________________________________
Сложности в семье _____________________________________________________
Возможности (потенциал) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Проблемы, беспокойства, трудности _____________________________________
___________________________________________________________________________
Пожелания семьи _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Другое ________________________________________________________________
Собеседование проведено _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(представитель органа труда и социальной защиты населения муниципального
района (городского округа), должность, фамилия, имя, отчество)
"__" ___________ 20__ г. ___________________ _____________________
(подпись специалиста) (расшифровка подписи) Утверждаю
___________________________________________
(наименование должности руководителя органа
труда и социальной защиты населения
муниципального района (городского округа))
____________ _____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ____________ 20__ г.
АКТ
материально-бытового обследования условий проживания
семьи гражданина, претендующего на получение
государственной социальной помощи на основании
социального контракта
"__" ____________ 20__ г.
Комиссией в составе:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
обследованы условия проживания семьи гр. __________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания))
Документ, удостоверяющий личность, ____________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа)
серия ______, номер _________, наименование органа, выдавшего документ:
__________________________________________________________________________,
дата выдачи документа _________________________________________________
В ходе обследования установлено:
Состав и уровень доходов семьи| N п/п | Ф.И.О. | Родственные отношения | Дата рождения | Место работы (учебы), должность | Размер, источники дохода |
Категория семьи (семья с детьми до 16 лет; семья с тремя и более детьми
до 16 лет; семья, имеющая в своем составе инвалидов; семья, имеющая в своем
составе неработающих лиц трудоспособного возраста; иное - указать) ________
___________________________________________________________________________
Благосостояние семьи (наличие имущества: транспортных средств,
земельного участка, дачи, гаража, хозяйственных построек, бытовой техники,
мебели, иное - указать) ___________________________________________________
Наличие личного подсобного хозяйства (вид, количество, наименование
скота (птицы) - указать) __________________________________________________
Наличие приусадебного участка (площадь, наименование производимой
продукции) ________________________________________________________________
Наличие и характеристика возможных источников дополнительного дохода
(личный автотранспорт, сельскохозяйственная техника (указать вид
транспорта) и иное - указать) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Жилищные условия семьи (дом, квартира (количество комнат в ней),
комната в коммунальной квартире, комната в общежитии, ветхое жилье: со
всеми удобствами, с частичными удобствами, без удобств, иное - указать) ___
___________________________________________________________________________
Статус занимаемого жилого помещения (принадлежит семье на правах
собственности (приватизировано или приобретено), собственность
родственников, находится в муниципальной собственности, принадлежит
ведомству, предприятию, съемное жилье - указать) __________________________
___________________________________________________________________________
Санитарная культура (чистота помещения: нормальное состояние,
поддерживают элементарный порядок, антисанитарное состояние - указать;
наличие насекомых: блох, мух, тараканов, иное - указать) __________________
___________________________________________________________________________
Трудности и проблемы, которые волнуют семью (неудовлетворительное
материальное положение, трудоустройство членов семьи, смена работы, плохие
жилищные условия, проблемы воспитания и образования детей, состояние
здоровья детей, состояние здоровья взрослых членов семьи и прочее -
указать) __________________________________________________________________
Дополнительные данные _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Когда, какая и кем оказывалась материальная помощь (в течение
календарного года) ________________________________________________________
Виды необходимой семье помощи (материальная, медицинская, юридическая,
социально-педагогическая, психолого-педагогическая, иное - указать) _______
___________________________________________________________________________
Заключение комиссии о нуждаемости в оказании государственной
социальной помощи на основании социального контракта ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены комиссии:
__________________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
__________________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
__________________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) УТВЕРЖДАЮ
Председатель межведомственной комиссии
по рассмотрению вопросов, связанных
с оказанием государственной социальной
помощи на основании социального контракта
_________ ______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
"__" _____________ 20__ г.
ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ
Орган труда и социальной защиты населения _____________________________
___________________________________________________________________________
(муниципального района (городского округа))
в лице ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
___________________________________________________________________________
Получатель государственной социальной помощи на основании социального
контракта ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Проживающий по адресу: ________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания))
Дата начала действия
социального контракта "__" _____________ 20__ г.
Дата окончания действия
социального контракта "__" _____________ 20__ г.
Намечаемые активные действия: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация для безработных (неработающих):| Профессия | Последнее место работы, причины увольнения | Стаж работы: | Последняя занимаемая должность | Длительность периода без работы | |
| общий | на последнем месте | ||||
План мероприятий по социальной адаптации на (указать месяц) ____ 20_ г.
| Мероприятие | Срок исполнения | Ответственный специалист | Орган (учреждение), предоставляющее помощь, услуги | Отметка о выполнении | Результат (оценка) |
Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение
контракта, по проведенным мероприятиям: ___________________________________
___________________________________________________________________________
Необходимое взаимодействие с:
органом службы занятости населения ____________________________________
учреждением социального обслуживания населения ________________________
___________________________________________________________________________
органом местного самоуправления муниципального образования
Ставропольского края ______________________________________________________
"__" ___________ 20__ г. _____________________ _____________________
(подпись специалиста) (расшифровка подписи)
2. План мероприятий по социальной адаптации на (указать месяц)
________ 20 г.| Мероприятие | Срок исполнения | Ответственный специалист | Орган (учреждение), предоставляющее помощь, услуги | Отметка о выполнении | Результат (оценка) |
Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение
контракта, по проведенным мероприятиям: ___________________________________
Необходимое взаимодействие с:
органом службы занятости населения ____________________________________
учреждением социального обслуживания населения ________________________
___________________________________________________________________________
органом местного самоуправления муниципального образования
Ставропольского края ______________________________________________________
"__" ___________ 20__ г. _____________________ _____________________
(подпись специалиста) (расшифровка подписи)
(Число этапов зависит от конкретной ситуации и программы адаптации)
Виды предоставляемой помощи:| Ежемесячная денежная выплата | Единовременная денежная выплата | Социальные услуги (психологическая помощь, юридическая помощь и т.д. - указать) | Натуральная помощь |
В случае предоставления единовременной денежной выплаты:
| Наименование предполагаемых затрат (поиск работы, прохождение профессионального обучения и дополнительного профессионального образования, осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности, ведение личного подсобного хозяйства) | Сумма затрат (рублей) |
| Итого: |
Заключение комиссии об эффективности проведенных мероприятий: _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены комиссии:
__________________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
__________________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
__________________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
"__" ______________ 20__ г. ОТЧЕТ
о выполнении мероприятий программы социальной адаптации
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя)| Дата | Мероприятия | Сроки исполнения | Результат |
Приложение <*>: 1. ____________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. _____________________ _____________________
(подпись получателя) (расшифровка подписи)--------------------------------
<*> Прилагаются документы, подтверждающие, что государственная социальная помощь на основании социального контракта используется получателем на выполнение мероприятий, предусмотренных программой социальной адаптации.
УВЕДОМЛЕНИЕ
о расторжении социального контракта
Уважаемый ____________________________________________________________!
(фамилия, имя, отчество)
Сообщаем, что социальный контракт, заключенный с Вами "_" _____ 20_ г.,
расторгнут "_" _____ 20_ г. на основании __________________________________
___________________________________________________________________________
(указать основания расторжения социального контракта
в соответствии с нормативным правовым актом)
___________________________________________________________________________
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать вид нарушения)
Руководитель органа труда __________________________
И социальной защиты (расшифровка подписи)
Исполнитель: Ф.И.О.
тел. ______________